Il dolore di origine endodontica: diagnosi differenziale

Luca Testarelli
Universita’ Degli Studi Di Roma “La Sapienza”,
Facoltà Di Medicina E Chirurgia
Istituto Di Clinica Odontoiatrica
Direttore: Prof. Giovanni Dolci

RIASSUNTO

I tre casi presentati dimostrano solo alcune condizioni dubbie che frequentemente si presentano nello studio odontoiatrico durante l’espletamento dell’attività clinica. Ogni paziente presentava differenti patologie e sintomatologie che tuttavia mostravano una chiave di lettura comune: la capacità propria dell’endodontista, e quindi anche del dentista generico, di raccogliere ed ordinare tutte le informazioni ottenute durante la visita per analizzarle accuratamente e criticamente.Quindi si può affermare che la valutazione di ogni caso clinico deve necessariamente iniziare con una anamnesi accurata per poter individuare sia la sintomatologia preminente che la possibile presenza di patologie che siano in grado di mimare problematiche di tipo dentale. Successivamente si deve provvedere a raccogliere tutte le informazioni cliniche ottenute attraverso l’esecuzione dell’esame obiettivo e soggettivo integrandole con l’esame radiografico. Per quanto concerne il test di vitalità pulpare occorre precisare che rappresenta un ottimo ausilio per il clinico ma essendo in grado di creare, in ciascun dente, una sintomatologia dolorosa, presuppone una perfetta conoscenza degli effetti che può indurre al fine di evitare errori diagnostici. Pertanto è necessario che il clinico valuti bene due importanti variabili: il tempo di insorgenza del dolore e la durata dopo la cessazione del contatto. In conclusione da quanto fin ora emerso appare chiaro come l’odontoiatra debba riflettere accuratamente su quali informazioni devono essere acquisite durante la fase investigativa della diagnosi e su come doverle interpretare. Pertanto qualora i dati ottenuti non concordino con le conclusioni a cui l’odontoiatra è giunto sarà opportuno correggere il piano di trattamento in base ai risultati ottenuti. Tuttavia appare doveroso precisare come lo specialista in endodonzia possa fornire un illustre parere nella diagnosi dell’insorgenza di sintomatologie dolorose, in virtù del suo speciale addestramento ed della sua esperienza nella diagnosi e nel trattamento di casi insoliti.

SUMMARY

The three cases studies presented demonstrate a few common diagnostic dilemmas encountered daily in dental office. Each cases presents a patients with different complaints and symptoms. What each case shares is the need for dentist to use his/her knowledge and critical thinking skills to gather and sort through all available information to determine the correct diagnosis. Each evaluation begins with an interview of the patient to ascertain the chief complaint. Next, clinical information must be collected through subjective, objective, and radiographic examinations. Pulp testing is intended to reproduce patient’s chief complaint in the controlled environment of the dental operatory. Tests should recreate, individually for each tooth, the stimulus that elicits pain. The clinician must keep in mind that thermal pain is caused by vital pulp tissue and use appropriate test to determine the source. In conclusion the endodontists can be a valuable resource because of their special training and experience in diagnosis and treating difficult and unusual cases.

Parole Chiave: Endodonzia, Diagnosi, Dolore pulpare

Key Words: Endodontics, Diagnosis, Pulpal pain.

INTRODUZIONE

Nella pratica clinica spesso il dolore che interessa il distretto oro-facciale risulta essere di origine endodontica; anche se quest’ultimo può presentarsi, in base anche al tipo di patologia che interessa la polpa ed i tessuti periradicolari, sotto diverse forme, che possono essere confuse facilmente con altre patologie algiche dentali e non. Per effettuare una diagnosi corretta, e quindi un valido piano di trattamento, l’endodontista, e più in generale l’odontoiatra, dovrebbe seguire scrupolosamente alcune linee guida che sempre possano accompagnarlo durante l‘espletamento della sua professione (1).

• INDIVIDUAZIONE DELLA SINTOMATOLOGIA PREMINENTE. Spesso accade che patologie significanti della polpa o periradicolari possono essere del tutto asintomatiche, ma, nel momento in cui il paziente riferisce dolore, il clinico ha come obiettivo principale quello di scoprire la localizzazione e la causa del problema (2-3).
• REALIZZARE UNA COMPLETA ANAMNESI MEDICA ED ODONTOIATRICA. Prima di effettuare una qualsiasi manovra terapeutica occorre eseguire una corretta anamnesi, e tale regola va rispettata quando il trattamento che si vuole intraprendere è di tipo endodontico. Infatti raccogliendo informazioni utili dal paziente si può capire se il problema è o non è di tipo pulpare e/o periradicolare. Tale premessa è necessaria perché in molti casi patologie che interessano il parodonto, l’osso, il naso, gli occhi, i vasi sanguigni ed altre strutture sono in grado di determinare una sintomatologia dolosa che può interessare, come per le problematiche endodontiche, anche i muscoli mimici. Tuttavia esistono anche altre patologie sistemiche - quali nevralgie, sclerosi multipla, cardiopatie ischemiche, e disordini nervosi- che possono indurre un dolore del tutto analogo a quello dentale. Pertanto al fine di evitare errori diagnostici ed escludere, con sicurezza, tutti i casi di dolore oro-facciale non riconducibili ad una origine endodontica, il clinico dovrebbe effettuare una accurata ed attenta anamnesi (sia medica che odontoiatrica) per identificare e documentare tutti i sintomi e i segni clinici.
• ESEGUIRE CORRETTAMENTE GLI ESAMI OBIETTIVI. Gli esami obiettivi che rappresentano un valido ausilio per l’odontoiatra nella realizzazione di una corretta diagnosi sono i seguenti: esame intra ed extraorale, test di vitalità pulpare ed esame radiografico. L’esame extraorale, si realizza attraverso due modalità: l’ispezione e la palpazione. L’ispezione consente al clinico di valutare sia la presenza di asimmetrie e tumefazioni del volto (ad esempio legate ad una reazione infiammatoria acuta dei tessuti periradicolari di origine endodontica), che di fistole cutanee (di solito conseguenza della riacutizzazione di un processo infiammatorio cronico). Mentre attraverso la palpazione si può determinare la tumefazione e la dolorabilità delle stazioni linfonodarie dell’area relativa al processo infiammatorio, ed anche la mobilità, la dolorabilità e la consistenza delle tumefazioni evidenziate attraverso l’ispezione (4).
  L’esame obiettivo intraorale si realizza attraverso varie procedure: l’ispezione, la palpazione, il sondaggio e la percussione. L’ispezione valuta la presenza di tumefazioni orali e/o vestibolari, una fistola mucosa, una cicatrice, lo stato di igiene orale e la condizione degli elementi dentali (colore, processi cariosi, fratture coronali, condizioni di restauri dentali, abrasioni ed erosioni). La palpazione a livello dentale stabilisce il loro grado di mobilità, mentre a livello dei tessuti molli definisce la consistenza, la dolorabilità e l’estensione delle zone tumefatte. Il sondaggio invece, permette di valutare lo stato dei livelli ossei evidenziando la presenza di tasche parodontali, di tragitti fistolosi ed eventuali compromissioni delle forcazioni. Infine, attraverso la percussione degli elementi dentali, si evidenzia, qualora si abbia comparsa di dolore, la presenza di un’infiammazione acuta del legamento parodontale (5).
  Il test di vitalità pulpare consente invece di valutare lo stato di salute dell’elemento dentale. Per ragioni di praticità e di costi vengono di solito utilizzati test termici ed in particolare sorgenti fredde. Le fonti di freddo impiegate per la realizzazione del test sono: acqua ghiacciata o lapis di ghiaccio, cloruro di etilene, difluorodiclorometano e neve carbonica. Tali presidi vengono applicati direttamente sul dente da testare (a livello del colletto ove lo spessore dello smalto, che è un cattivo conduttore termico, è molto sottile) per 5 secondi e quindi si valuta il tipo di risposta: a) dente sano il dolore compare dopo un breve periodo di tempo e recede con la rimozione dello stimolo, b) dente con patologia pulpare reversibile il dolore compare in tempi più brevi ed anche in questo caso scompare allontanando lo stimolo, c) dente con patologia pulpare irreversibile può presentare due possibilità: il dolore compare rapidamente ma non recede con la rimozione dello stimolo, ovvero lo stimolo freddo allevia il dolore anziché indurlo (6-7).
  L’esame radiografico ha come caratteristica preminente che oltre a poter confermare a livello del segmento coronale tutti i dati ottenuti con l’esame obiettivo (stato, estensione del restauro, lesioni cariose, etc.) fornisce informazioni relative al distretto radicolare confermando o meno l’origine endodontica del problema (compromissioni delle formazioni, difetti ossei angolari, calcificazioni, riassorbimenti, presenza ed estensione di radiotrasperenze, etc.) (8-9-10).
• ANALISI DEI DATI RACCOLTI. Risulta necessario valutare tutti i dati ottenuti dai precedenti esami in quanto considerando una sola parte del puzzle diagnostico il clinico non è in grado di effettuare una corretta diagnosi, anzi spesso può incorrere in errori diagnostici anche grossolani.
• FORMULAZIONE DI UNA CORRETTA DIAGNOSI E DI UN APPROPRIATO PIANO DI TRATTAMENTO. Nonostante quanto fin ora affermato appare chiaro come risulti critico sia decidere quando sia corretto effettuare la terapia endodontica, sia stabilire i tempi per effettuarla. In altre parole scegliere se procedere immediatamente o in tempi successivi al trattamento dell’endodonto tenendo presente però, che tale scelta debba essere scevra da conseguenze avverse per il paziente.

CASI CLINICI

I CASO
La Sig.ra B.C. si è presentata alla nostra osservazione a seguito della comparsa di un forte dolore nella regione molare destra manifestatosi durante l’assunzione di bibite fredde riferito a livello dell’elemento dentario 4.7, che, come da lei stessa avvertito, presentava una leggera mobilità. Tale condizione lasciava presupporre un processo infiammatorio o degenerativo della polpa vitale in un dente già compromesso da un punto di vista parodontale anche se in genere è ragionevole ipotizzare un coinvolgimento pulpare grave (lesioni endoparodontali primarie con insorgenza parodontale e successivo interessamento dell’endodonto) solo nei casi avanzati della malattia parodontale. Dall’analisi radiologica si evidenziava infatti che la paziente presentava anche un’ampia otturazione di vecchia data e di notevole estensione del 4.8 (Fig.1). In base a quanto emerso dalla radiografia endorale, si è scelto non solo di effettuare il test di vitalità pulpare direttamente sul dente che secondo la paziente era responsabile del dolore ma anche sul 4.8. Si è inoltre provveduto ad effettuare su entrambi i denti un test di percussione per poter stabilire se fosse o meno presente una parodontite periapicale, data l’elevata frequenza con cui risulta associata ad una pulpite irreversibile. In sintesi è emerso che la paziente riferiva dolore non sul dente presunto ma sul 4.8, che ha fornito una risposta decisamente alterata al test termico maggiore intensità e permanenza dello stimolo doloroso mentre il 4.7 ha procurato solo minime alterazioni, più precisamente una lieve sensibilità allo stimolo termico. Il dente interessato (il 4.8) non presentava lesioni cariose in atto, recessioni gengivali rilevanti e dolore alla percussione nè era stato sottoposto recentemente a trattamenti odontoiatrici. Dai dati così ottenuti è stata diagnosticata una pulpite irreversibile del 4.8 e la terapia si è orientata sul trattamento endodontico immediato.
Occorre precisare come in questo caso l’antibiotico-terapia non trovi indicazione alcuna in quanto la polpa dentale era ancora vitale (11).

Fig.1: radiografia endorale del 4.7 e del 4.8.

II CASO
Il paziente G.D. si è presentato presso il nostro studio odontoiatrico a causa della comparsa di una sintomatologia algica in zona molare superiore Dx correlata a stimoli termici. Il paziente infatti rammentava un iniziale ed occasionale dolore durante l’assunzione di acqua fredda. Dopo tale episodio la sintomatologia appariva soprattutto come conseguenza dell’assunzione di cibi o bevande calde. Immediatamente è stato chiesto al paziente di individuare il dente causa del dolore, ma a tal quesito abbiamo ricevuto una risposta dubbia. Infatti il paziente lamentava dolore a livello del 1.7, che era stato devitalizzato alcuni mesi prima e che, a suo dire, era sempre rimasto dolente agli stimoli termici. Dopo aver effettuato una corretta anamnesi la nostra attenzione si è concentrata sul 1.6 che presentava una otturazione abbastanza estesa effettuata circa cinque anni prima. È stata eseguita una radiografia endorale (fig.2) nell’area interessata dal dolore che ha mostrato una radiotrasparenza apicale sulla radice mesiale del 1.6. Pertanto per effettuare una diagnosi di certezza è stato eseguito un test di vitalità pulpare termico al fine di stabilire quale dente fosse realmente responsabile della sintomatologia. Il test è stato effettuato prima sul 1.7, senza provocare alcun sintomo doloroso, che invece si presentava a livello del 1.6 e svaniva pochi secondi dopo la stimolazione. Entrambi i denti (1.6 e 1.7) presentavano un modico dolore alla percussione anche se lievemente maggiore sul 1.6. Alla luce dei dati così ottenuti è stata confermata la diagnosi di pulpite irreversibile del 1.6 complicata da una parodontite periapicale acuta.

Fig. 2: radiografia endorale del 1.5, 1.6, 1.7.

III CASO
F.R. si è presentato presso il nostro studio dentistico riferendo la comparsa di un dolore intermittente e spontaneo, che si acutizzava durante la masticazione nell’area relativa ai premolari superiori. Sull’elemento dentale 1.5 era stato eseguito un restauro protesico, mentre il 1.4 presentava una otturazione distale in amalgama. Sia il 4 che il 5 elemento dentario mostravano un lieve dolenzia alla percussione e alla palpazione è stata evidenziata una tumefazione a livello della regione compresa fra i due denti. Dalla radiografia endorale si notava una piccola lesione periapicale a livello del 1.4 (Fig.3). Tuttavia, prima di intraprendere una terapia endodontica, per maggior sicurezza è stato effettuato un test di vitalità pulpare termico (freddo). Dopo stimolazione del 1.4 non si è registrato alcun fenomeno doloroso. Pertanto come conseguenza di tale esperienza si è pensato che probabilmente il problema era legato al 1.4 e non al 1.5 effettuando diagnosi di necrosi pulpare del 6 con ascesso periapicale acuto, da trattare con terapia endodontica.

Fig.3: radiografia endorale del 1.3, 1.4, 1.5, 1.6, 1.7.

CONCLUSIONI
In conclusione si può affermare come una corretta diagnosi sia spesso legata ad una globale valutazione della sintomatologia riferita, dei test (percussione e termico) clinici e dell’esame radiografico. Se infatti ci si limitasse ad analizzare i dati ottenuti con un solo test sarebbe facile incorre in errori diagnostici, in quanto risulta spesso difficile per il paziente localizzare il dente fonte della sintomatologia dolorosa ed altrettanto spesso si possono avere risposte dubbie ai singoli test, in virtù di una certa imprecisione delle suddette analisi e del tipo di flogosi che interessa il fascicolo vascolo-nervoso.
Per tali motivi è necessario conoscere accuratamente da parte dell’operatore i quadri patologici pulpari e periapicali, distinguendoli da altre patologie algiche di origine oro-facciale locale e/o sistemica, e le possibilità e i limiti per non farsi “ingannare” quando si ottengono risposte dubbie o apparentemente contraddittorie.

BIBLIOGRAFIA

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