Servizio di Chirurgia Orale I - U.O.A.D.U. Odontostomatologia - Direttore Prof. P. Bracco
Dipartimento di Odontostomatologia - Direttore Prof. G. Preti
A.S.O. S.Giovanni Battista - Torino

D. Pasqualini, F. Erniani, D. Coscia

Indicazioni all'avulsione dei terzi molari

L'avulsione dei terzi molari è la prestazione ambulatoriale più frequentemente effettuata dai chirurghi orali e maxillo-facciali (1).

In questi ultimi tempi questo argomento, considerato per anni consolidato nel suo iter diagnostico e terapeutico, è ritornato ad essere oggetto di discussione presso la comunità scientifica internazionale.
Il motivo di questa rinnovata attenzione risiede nel fatto che l'ingresso dell' Evidence Based Medicine in odontoiatria ha messo in luce la dubbia solidità del background scientifico, povero di studi clinici controllati a lungo termine, sul quale fino ad ora si sono fondate le scelte terapeutiche riguardanti i terzi molari.
A tutt'oggi sono essenzialmente tre i momenti ufficiali di revisione sistematica della letteratura scientifica dai quali sono scaturite linee guida e indirizzi di ricerca ben precisi.

Nel 1979 il National Institute of Dental Research, del National Institute of Health (NIH) statunitense sponsorizzò una Consensus Development Conference (2) sull'avulsione dei terzi molari, organizzata in cinque workshops focalizzati sui seguenti argomenti:

1. effetto dell'avulsione dei terzi molari sulla crescita e sullo sviluppo
2. timing e considerazioni tecniche
3. considerazioni protesiche e parodontali
4. morbidità postoperatoria
5. vantaggi e svantaggi dell'avulsione

I partecipanti raggiunsero un accordo pressochè unanime su alcuni punti. Vennero confermate le indicazioni all'avulsione dei terzi molari associati a patologia o sintomatici: carie, anche del secondo molare, per permetterne il recupero conservativo (fig.1), pericoroniti (fig.2a-b), cisti, tumori e riassorbimenti dei denti adiacenti.

Fig. 1 Carie del secondo molare. Per eseguire la terapia restaurativa è necessario estrarre il terzo molare

Fig. 2a e 2b Pericoronite purulenta evidenziata dalla palpazione della zona retromolare

La minore morbidità riscontrabile nei pazienti giovani rispetto agli anziani, indicava che il momento più propizio per l'estrazione era quando il dente aveva raggiunto i due terzi del suo sviluppo . Venne inoltre affermato che non esisteva evidenza scientifica che giustificasse l'avulsione profilattica dei terzi molari per prevenire l'affollamento dentario anteriore (fig 3).

Fig. 3 Moderato affollamento dentario anteriore

Ognuno dei cinque workshops emise raccomandazioni affinchè si producessero ulteriori studi longitudinali a breve e lungo termine.

Nel 1992 Mercier e Precious (1) pubblicarono una revisione della letteratura analizzando i rischi e i benefici connessi con l'avulsione dei terzi molari inclusi e ipotizzando quattro diverse situazioni cliniche:

1. rischi in caso di non intervento
   - affollamento dentario sostenuto dall'analisi delle previsioni di crescita
   - riassorbimento del dente adiacente e problemi parodontali
   - sviluppo di patologie quali infezioni, cisti, tumori
2. rischi in caso di intervento
   - minori transitori: parestesie, alveoliti, trisma e infezione, emorragia, fratture dentoalveolari e dislocazione del dente
   - minori permanenti: danno parodontale, danno al dente adiacente, danno all'articolazione temporomandibolare
   - maggiori: parestesie, infezioni di organi vitali, frattura della mandibola e del tuber maxillae.
3. benefici in caso di non intervento
   - evitare i rischi
   - preservare denti funzionali
   - preservare la cresta alveolare
4. benefici in caso di intervento
   - in rapporto all'età
   - in rapporto a differenti procedure terapeutiche

Gli stessi autori conclusero che esistevano criteri ben definiti per l'avulsione dei terzi molari inclusi, ma che non era ancora possibile stabilire indicazioni e controindicazioni assolute per quelli asintomatici, poiché non esistevano studi a lungo termine che dimostrassero il beneficio per il paziente in caso di estrazione precoce o di mantenimento dell'elemento dentario. La prudenza avrebbe guidato il clinico attraverso il processo decisionale fondato sui metodi tradizionali, sempre dando la priorità al benessere del paziente.

Nel 1993 l' American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons organizzò un Workshop on the management of patients with third molar teeth (3) che si proponeva i seguenti obiettivi: revisione e analisi oggettiva della letteratura, sviluppare linee guida per la gestione del paziente con terzi molari e identificare strategie di ricerca. Ad ognuno dei 22 partecipanti (noti chirurghi orali e maxillofacciali, un ortodontista ed un epidemiologo) vennero inviate le copie di 186 articoli selezionati fra 1120 dalla commissione organizzatrice. Prima del Workshop i convenuti effettuarono un'ulteriore selezione eliminando gli articoli con un debole "coefficiente di evidenza scientifica", giungendo ai definitivi 55 articoli sui quali si fondarono i lavori, suddivisi in cinque sottogruppi:

1. decorso naturale
2. indicazioni alla terapia
3. management perioperatorio
4. guarigione della ferita
5. complicanze

Secondo le conclusioni del workshop non era dimostrato che i terzi molari fossero direttamente responsabili dell'affollamento dentario anteriore, quanto piuttosto dell'affollamento dentario posteriore o di segmenti di arcata (fig.4a-b).

Fig 4a e 4b Affollamento dentario di segmento posteriore di arcata

L' uprighting e l'eruzione fisiologica dei terzi molari poteva avvenire fin verso i 25 anni di età. I terzi molari rappresentavano un fattore di rischio per l'accumulo di parodonto-patogeni, quindi per la salute parodontale, in particolare del secondo molare. Non era dimostrata alcuna correlazione tra disturbi dell'articolazione temporo-mandibolare e terzi molari inclusi. Il workshop emanò inoltre delle linee guida (Tab.1)

Questo lavoro di revisione critica della letteratura è il più completo e sistematico che sia mai stato effettuato in questi ultimi anni. Ad esso fanno anche riferimento le linee guida del Comitato Intersocietario di Coordinamento (CIC), (accessibili al sito www.infodent.it/cic), che accoglie la maggior parte delle società scientifiche odontoiatriche italiane accreditate. Anche il Servizio di Chirurgia Orale presso il quale gli autori prestano la loro opera utilizza il lavoro sopracitato per indirizzare le proprie scelte terapeutiche. Gli stessi autori da alcuni mesi stanno svolgendo uno studio statistico (TAB. 2) che si propone di definire le caratteristiche cliniche, le indicazioni alla terapia e le modalità di invio dei soggetti affluenti ad un servizio specialistico di chirurgia orale. Appena disponibili, i dati verranno pubblicati.

Un atteggiamento più cauto è emerso in Gran Bretagna nel 1995 dal National Third Molar Project (4). In questo studio, effettuato monitorando per un mese 9.248 pazienti, afferiti presso strutture pubbliche e private, per un totale di 26.577 terzi molari, l'analisi dei dati mostrò che il 20% di essi non era stato estratto, il 45% era stato estratto per patologia e il 35% era stato estratto in assenza di patologia. La causa più frequente di estrazione (39,5%) era la pericoronite. Il 78 % degli elementi inferiori estratti erano sintomatici o associati a patologia, anche dei denti adiacenti. La maggior parte delle estrazioni era stata effettuata in anestesia generale, a differenza degli USA e delle altre nazioni dove era preferita l'anestesia locale. La conclusione dello studio giustificava una più appropriata tendenza ad intervenire in caso di presenza di patologia o sintomatologia evidente, anche in considerazione dei rischi biologici connessi alla procedura e dei costi economici sostenuti dal sistema sanitario.

In conclusione, risulta evidente la necessità di promuovere ulteriori studi scientifici a lungo termine, soprattutto nei confronti dei terzi molari asintomatici. Per ciò che concerne le indicazioni ortodontiche all'estrazione, non è corretto inviare il paziente per l'intervento senza aver effettuato un accurato studio del caso, comprendente obbligatoriamente, soprattutto nelle germectomie dei terzi molari in età evolutiva, l'analisi cefalometrica e le previsioni di crescita (fig.5a-b).

Fig. 5a Teleradiografia in proiezione latero-laterale

Fig. 5b Tracciato cefalometrico dello stesso paziente

Considerazioni ortodontiche cefalometriche (5) rendono evidente come, nei casi iperdivergenti (open basali), l'estrazione dei germi dei terzi molari abbia una chiara indicazione. La loro presenza favorisce la mesializzazione degli elementi dentari, specialmente dell'arcata inferiore, creando nel tempo affollamento in ogni settore, prevalentemente in quello frontale. Sempre nell'iperdivergente sono frequentissimi, fra i Disordini Craniomandibolari (DCM), quelli provocati da precontatti statici e dinamici, specialmente in lateralità, a livello degli ottavi, una volta erotti. Quindi va vista come profilassi dei DCM l'estrazione dei terzi molari in questa tipologia dolicocefala, la più frequente alle nostre latitudini.

E' importante distinguere comunque queste estrazioni da quelle pretestuose di chi attribuisce agli ottavi affollamento anteriore derivante da trattamenti mal condotti e mal rifiniti. In questo caso le estrazioni non serviranno mai a recuperare gli affollamenti, ma solo ad evitarne l'aggravamento, comunque sempre e soltanto nell'iperdivergente. Oltre a ciò, in questa tipologia, spesso si sommano problematiche locali che indicano con sicurezza l'estrazione.

Per ciò che riguarda l'ipodivergente, osservando i vettori di forza che si estrinsecano a livello degli ottavi, è facile valutare come questi siano a risultante prevalentemente verticale e/o addirittura distalizzante. E' evidente che nella stragrande maggioranza dei casi non vi sia indicazione alcuna all'estrazione dei germi degli ottavi come prevenzione dell'affollamento frontale. Del resto è assioma ortodontico la controindicazione al trattamento con estrazione di qualsiasi dente. Si distingueranno i casi in cui esistono indicazioni locali, i quali sono più frequenti nel brachitipo piuttosto che nel tipo longilineo.

Qualora la scelta terapeutica fosse il "non intervento" è estremamente importante monitorare nel tempo il paziente, clinicamente, anche attraverso il sondaggio parodontale distale al secondo molare (fig.6a-b), e radiograficamente.

Fig 6a e 6b Il sondaggio parodontale distale al secondo molare evidenzia l'infiammazione e il tramite verso il terzo molare incluso

Un esempio a supporto di questa affermazione viene dato da alcuni casi clinici mostrati di seguito. Essendo solo dei case reports, essi non hanno alcun valore scientifico e statistico, ma mostrano come una scelta attendistica, non seguita da un costante monitoraggio, possa rappresentare, a lungo termine, un maggiore costo biologico per il paziente rispetto all'avulsione eseguita a tempo debito.

... CON IL SENNO DI POI ...

Carrellata di casi clinici: figg. 7-8-9

Fig. 7a 1997. Paziente di 18 anni programmato per avulsione dei terzi molari. Esegue solo l'estrazione di 3.8, poi rimanda la terapia per motivi personali

Fig. 7b 2001. Il paziente ritorna all'osservazione clinica riferendo parestesia all'emilabbro inferiore destro. E' evidente un'area di osteolisi in sede 4.8. Il sospetto diagnostico è di cisti dentigera (follicolare o pericoronale), confermato successivamente dall'esame istopatologico

Fig 7c 7d La TC volumetrica evidenzia l'estensione della lesione che contrae rapporti di contiguità con il fascio vasculo-nervoso. Il rischio di complicanze post-operatorie è ora aumentato, rispetto al 1997

Fig 8a, 8b e 8c Paziente di 55 anni. 18 e 28 asintomatici. OPT e radiografie endorali evidenziano riassorbimento radicolare esterno distale di 17 e 27, la cui prognosi a lungo termine è incerta

Fig. 9a Paziente di 50 anni. In corrispondenza di 48 e 38 malposti si evidenzia osteolisi che a sinistra coinvolge anche 3.7

Fig. 9b e 9c Il costo biologico della scelta di dilazionare l'intervento di estrazione dei terzi molari è rappresentato dalla perdita di 3.7 e dalla presenza di un ampio difetto osseo distale a 4.7 che aggrava la prognosi parodontale dell'elemento

Bibliografia essenziale

1. Mercier P, Precious D. Risks and benefits of removal of impacted third molars.
   J Oral Maxillofac Surg 1992;21:17-27
2. NIH Consensus Development Conference for removal of third molars.
   J Oral Surg 1980;38:235-236
3. Report of a workshop on the management of patients with third molar teeth.
   J Oral Maxillofac Surg 1994;52:1102-1112
4. Worrall SF, Riden K, Haskell R, Corrigan AM. UK National third molar project: the initial report.
   Br J Oral Maxillofac Surg 1998 ;36 :14-18
5. Bracco P, Viora E, Castiglia A, Turatti G. Estrazione dei terzi molari. Minerva Ortognat 2000;18:63-73